双胎妊娠

一. 妊娠期处理

近20年来，由于对双胎的认识上的深化，因此处理上有很多改进。围生儿死亡率进一步下降。对双胎的处理应重视以下几个重要关键：

①
尽早确诊双胎妊娠，了解是哪一种双胎，为之创造最好的宫内环境;

②
对母亲及胎儿做好监护工作，及时发现并处理妊娠并发症;

③
尽量避免或推迟早产的发生;

④
重视胎儿生长发育;

⑤
根据孕妇的情况、胎儿的大小及胎位，选择最合适的分娩方式。

具体处理如下：

1.妊娠期处理

(1)营养：补充铁剂、避免过度劳累，30周以后多卧床休息。应保证足够的热量、蛋白质、矿物质、维生素和脂肪酸以适应两个胎儿生长发育的需要。热量除原定的每天10460J(2500cal)，铁每天从30mg加至60～100mg，叶酸自每天400μg增至1mg，以防止贫血，钠盐的限制不一定有利于孕妇。

(2)预防妊高征的发生：双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加，特别是初产妇，如Hardardottir等报告多胎妊娠更易发生上腹疼痛、溶血及血小板减少，发生时间早、程度重，因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压，以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。

(3)产前密切监视胎儿的生长：妊娠应用B超系统地监测两个胎儿的双顶径及腹周径的增加速度，同时注意两个胎儿的生长的不一致性。如两个胎儿的腹周径相差20mm或以上，则体重将相差20%或以上，如为同一性别，应考虑，TTTs的可能性，凡体重相差越大，围生儿死亡率将成比例增加。另外尚有用多普勒测定双胎脐静脉及脐动脉血液流速的不同，以区别双胎生长的不一致性。双胎的羊水量也是应予以注意的。

(4)预防早产：应用β肾上腺素能受体兴奋剂可延长双胎妊娠时间并增加胎儿体重。宫颈功能不全者在用宫缩抑制剂的前提下可行宫颈环扎术。

(5)积极治疗妊娠合并症。

(6)积极治疗胎儿宫内发育迟缓及双胎输血综合征。

具体处理：

①卧床休息：卧床休息是预防早产的一个重要方法。但对它的认识有一个渐变过程。以瑞典的Pcterson等(1979)报告1973～1977年围生儿死亡率在该院产前自孕28～36周休息组与不休息组比较，各为6‰及105‰，其结论是，休息组平均孕期为255天，早产及小于1500g的早产婴发生率明显降低，如妊娠已达38周(根据瑞典统计，该时期围产儿死亡率最低)引产，剖宫产率为15%。近年来，由于经济及医疗条件的改善，家庭护士可按时做产前检查。不少医师认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外，可在家中休息。也有医师提出的折中方案是：孕24周开始少活动，孕30～35周住院以预防早产，36周后回家休息待产。

②预防早产药物的应用：

A.β型拟肾上腺能药物的应用，不少学者如OConner等(1979)，Cetrido等(1980)用双盲法作β型肾上腺能药物预防早产的研究，发现无论是利托君(羟苄羟麻黄碱)或其他药物均不能显示其延长孕期及增加胎儿体重的结果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的结果亦相同，因对此类药物研究不多，故尚无定论。

B.孕激素：Johnson等(1975)报道已用己酸羟孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16～20周开始每周肌注250mg可能对预防早产有效。

C.地塞米松：皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，目前使用较多的是地塞米松，为预防早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)。双胎妊娠已达孕26周以后可用地塞米松10mg每天连续静脉注射3天，直至孕34周为止，可有效的减少早产儿中RDS的发生率。

③宫颈环扎术：如有前次早产史，B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。但为预防早产而作此手术，Der等(1982)及Grant等(1991)都认为无助于改善围生儿死亡率，有的学者还认为它可诱发早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常规用之。

(5)特殊问题的处理：

①双胎中一个胎儿已死亡：双胎中一个胎儿死亡是双胎中的一个特殊现象。双胎中一个胎儿已死亡可发生在妊娠早期，该种情况常在原来认为是单胎妊娠者在分娩后发生有纸样儿，或在胎盘上发生有小的压痕而察觉原来有另一个胎儿的存在，方诊断为双胎。在中期妊娠亦可发生一胎死亡，若在单卵双胎，特别是在单羊膜囊双胎，则可见脐带打结、缠绕而死亡，但甚为少见，所以常常是原因不明的。从理论上来说，胎儿死亡一段时间后血管内的血栓形成而发生所谓的双胎血管栓塞综合征(twin embolization syndrome)引起母体或另一个存活胎儿发生血栓形成或DIC的危险。但一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积，阻止凝血激酶向活胎和母体的释放，所以这种危险很小(Benirrschki等，1986及Wenter等，1988)。因此处理上完全不同于单胎妊娠胎儿死亡。但是发生DIC的可能仍然存在，应该定时做凝血功能的监测。在理论上单绒毛膜双胎中出现一胎死亡对另一活胎的危险较大，但因缺少活胎的血液凝血功能变化的资料至今尚难确定其对另一活胎的影响。一胎死亡后对另一胎作保守治疗是比较恰当的。

②双胎中的两个胎儿的死亡：该种情况极为罕见。其处理原则是尽快引产。

③双胎输血综合征：如前述。

④胎膜早破(PROM)：双胎中发生PROM的处理原则与单胎相同，所不同的是双胎妊娠异常胎先露发生率高，PROM发生早。Morcer等(1993)曾比较单胎和双胎的PROM，发生破膜后至分娩的时间的中为数各为1.7天和1.1天。无论单胎或双胎大约90%在1周内娩出。但前文已述Pharoah等对双胎中一胎死亡后，存活胎儿将来发生脑瘫及其他脑损害的几率明显增加，须进一步观察。

2.分娩期处理

(1)分娩方式的选择：双胎的分娩处理，首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定。双胎的分娩不同于单胎，双胎妊娠的并发症多，产程长，产后出血多，这些都是必须考虑的因素。其目的是产妇的安全，并力求降低围生儿死亡率，而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素。

(2)剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。Chervenak(1985)报告剖宫产率为35%，Parkland医院1993年报告近50%，而1994年的材料则为53%。在手术指征中主要为非头位，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。

剖宫产指征放宽剖宫产指征可降低双胎儿围生期死亡率，剖宫产围生双胎儿死亡率为0.89%~1.45%，而阴道分娩其病死率为6.23%。其指征为：

①妊高征及严重的胎盘功能减退;

②两胎儿体重相差大于20%;

③胎儿及宫颈未成熟出现不能抑制的宫缩;

④胎位异常：双胎妊娠可见以下几种胎方位，如一头一臀(26%)，二头位(40%)，一臀一头(10%)，二个臀位(10%)，一头一横(8%)，一臀一横(2%)，其他异常胎位(4%)，除前二者外其他胎方位建议以剖宫产为佳。

⑤其他剖宫产指征类似单胎。

如胎儿的孕周在34周或体重在2000g以上，胎位是决定分娩方式的主要因素。如两个均为头位，或第一胎是头位均可考虑经阴道分娩;若第一胎为臀位或其它胎位则以剖宫产为宜，因为当第一胎儿娩出后，第二胎儿若经阴道分娩，无论是内倒转或臀位助产，新生儿死亡率均比头位高6倍，近年对第二个胎儿为臀位时，第一个胎儿分娩后可利用B超找到胎儿的双脚而有利于进行臀位牵引手术，其死亡率与剖宫产接近。但问题还在于实行手术的医师若没有内倒转或臀位牵引的经验，仍以剖宫产为宜。

对极低体重儿<1500g双胎的分娩，学者的意见不尽相同;在发达地区国家，极低体重儿的存活率很高，体重1000～1500g的新生儿存活率在90%以上;如经阴道分娩因胎位、产程等因素死亡率将有所增加，但剖宫产则不受影响，因此剖宫产者甚多。但在我国大多数地区和单位对极低体重儿缺乏护理条件和经验，因此对极低体重儿的剖宫产宜持审慎态度。

对于双胎的两个胎儿体重接近3000g或3000g以上者，晚期妊娠并发症较多，分娩又易发生滞产，第一胎儿娩出后若第二胎儿为臀位，做内倒转的难度也较大，所以用剖宫产终止妊娠较安全。

在少数情况下第二胎娩出后发觉第二胎明显大于第一胎而突然发生窘迫，或宫颈收缩变厚而不扩张，在短时间内不可能经阴道分娩，则可以考虑做剖宫产。Thompsond等(1987)在第一胎儿经阴道分娩后第二胎儿须行剖宫产分娩者约占5%，共29例。该29例中19例为胎位异常，5例胎儿窘迫，4例脐带脱垂，1例为产程停滞。

剖宫产的麻醉选择以硬膜外为好，因麻醉效果好，产后出血不多，对胎儿影响小。剖宫产手术切口以下段纵切口较好，对取第一胎儿及第二胎儿均较有利。在剖宫产中，最常见的术中并发症是产时出血，主要原因是子宫收缩乏力，对此当取出胎儿同时静脉中可推注缩宫素10U，并静脉持续点滴缩宫素，子宫肌注可注缩宫素10U，麦角0.2mg，必要时可用前列腺素F2α(PGF2α)1mg，如仍有少量阴道出血，则可在宫腔内填塞纱条，填塞要紧，不留缝隙，纱条一段通过宫颈留置阴道内，以便在24h后取出。

(3)阴道分娩：凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。由于两个胎儿的总重在4500～5000g，因此估计产程较一般单胎为长，故应保护好产力，注意及时补充能量，适时休息，使产妇、保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护胎心变化，可以通过听诊，亦可以两个监护仪同时进行监护，一个做腹部外监护，一个经阴道于宫颈内胎头旁做监护。在产程中产程延长而胎头不下降，应注意到两个胎头下降时，第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降，甚至发生胎儿窘迫，应及时发现。

当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开，第一胎儿娩出后，宫内环境已有改变，从第二胎儿娩出后新生儿的Apgar评分，脐动脉及静脉的PO2及PCO2均比第一胎儿差，所以应掌握好其分娩时间及分娩方式。在第一胎儿娩出后，助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，如为头位或臀位已固定于骨盆腔内，阴道检查无脐带先露，则行破膜，并经常监听胎心变化，严密观察。如有胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳区臀位助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10U内无正规宫缩，则可用缩宫素静脉点滴，以再次启动并加强宫缩，促使阴道分娩。亦有医师在第一胎儿娩出后，在B超监视下迅速抓住胎儿的足部做内倒转及臀位牵引而使第二胎儿娩出，但要强调的是熟练的手法是成功的关键。

第一胎儿到第二胎儿的娩出，传统的规定时间是30min。Raybure等(1984)报告孕34周或以上的115例双胎，平均两个胎儿娩出时间间隔为21min，其范围在1～134min，约60%少于15min，但间隔时间超过15min，胎儿窘迫或外伤的发生率并未增加，但是间隔15min以内的剖宫产为3%，超过15min则增加至18%。Saacks等(1995)统计1952～1993年双胎阴道分娩是两个胎儿娩出间隔有逐步延长趋势，平均增加11min，可能与等待其自然阴道分娩有关。

在极少数情况下，一胎娩出后，如宫内胎儿过小，亦有延长数天至数周分娩的，Wittman复习文件并附加4例，其间隔在41～143天。

不论哪种分娩方式，RDS容易发生在第二胎。Arnold(1987)对孕27～36周分娩的221对双胎的分娩证实了这一点，人们怀疑和第二胎受压有关，但未得到证实。对于双胎分娩中出现的特殊情况虽然少见，但应予注意。交锁(locking)发生率极低，Cohen(1965)在817例双胎中发生1例，其条件是第一胎儿为臀位，第二胎儿为头位，发生后第一胎儿常在数分钟内死亡;为娩出第二胎以剖宫产为上策。挤压则发生在两个胎儿为头位时，一个已入盆，另一个部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上;前文已述如产程无进展，则应疑及此可能。B超可以协助诊断，并以剖宫产为上策。至于一头一横，第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不能下降，或两个臀位，第二胎儿的腿落于第一胎儿的臀部以下，发现后均以剖宫产终止妊娠。

3.分娩期并发症

(1)由于子宫过度膨大，临产后易发生子宫收缩乏力，导致产程延长。

(2)胎位异常第1个胎儿娩出后，第2个胎儿的活动范围较大，容易转成横位;一臀一头及二个头先露时可造成胎头交锁及嵌顿，这种情况多发生在羊水过少时。单羊膜双胎妊娠，其发生率占双胎的1/817。

(3)脐带因胎儿较小，常伴胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。单羊膜腔双胎，易发生脐带真结、环套、缠绕。

(4)胎盘双胎合并羊水过多或第一个胎儿娩出后子宫骤然缩小易发生胎盘早剥。由于宫缩乏力，在第三产程易发生胎盘潴留。

(5)产后出血由于宫缩乏力、子宫过度膨大，加之胎盘附着面大而容易发生产后出血。

(6)休克两个胎儿相继娩出后，腹内压突然下降所致。

(7)妊娠合并心脏病妊高征病情加重。

二.治疗

1.连续羊膜腔穿刺放羊水以缓解羊水过多所致的负荷增加，使绒毛内压力及血管内压力降低而减少供血，同时受血儿尿量也相应减少。有经验的作者报道，可连续羊膜腔穿刺抽羊水直至供血儿的羊水量达到正常。

2.经胎盘洋地黄化主要是通过洋地黄化治疗受血儿心衰。文献推荐的治疗方案如下：

第1天：Digoxin0.5mg静注，每日3次。

第2天：Digoxin0.5mg静注，每日2次。

第3天：Digoxin1.0mg口服，然后维持使孕妇血Digoxin浓度达2.0ng/mg。

治疗中每周有规律地做EKG及血清电解质水平检查。

3.选择保存一个胎儿用2ml氯化钾心内注射一个胎儿，可使其很快宫内死亡而保存一个胎儿。其氯化钾进入存活儿体内的可能性小。这种治疗可降低双胎输血综合征，两个胎儿死亡的发生率。但也有可能因来自另一个死胎的血栓及导致凝血功能障碍而失血。

4.激光治疗用激光破坏吻合区的胶原组织。主要用于治疗慢性双胎输血综合征，最好在孕20~24周间进行，其治疗效果有待进一步探讨。

(二)预后

双胎的死亡率明显的高于同时期的单胎死亡率。以美国芝加哥地区1982～1987年1253例双胎为例(Spellacy，1990)，其围生儿死亡率与同时期的单胎，各为54‰及10.4‰。另外，双胎的围生儿死亡率显然与该国、该地区或该医院的条件和水平有关。在发达国家，近期有代表性的大数量的英格兰及威尔士1975～1986年(1981年因故未列入)的材料，在95312例双胎中，围生儿死亡率为63.2‰，较Benirschke(1961)及Potter(1963)的142‰已有长足的进步。1999年美国Parkland医院的双胎围生儿死亡率已降至43‰，在双胎中影响围生儿死亡率的主要因素是早产，如果能正确处理早产，恰当地选择分娩方式，预防并积极处理新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)，可以使围生儿的死亡率明显下降。表5为Parkland医院1999年单胎及双胎的围生儿死亡率及其他各项预后的比较。

对双胎的早期诊断将可尽早对母胎进行监护而尽量减少并发症及合并症的发生，改善母儿的预后。诊断可根据以下几点。

1.病史 家族中有双卵双胎史;促排卵药治疗史。妊娠剧吐，胎动早且频繁、范围大。

2. 产前检查 发现子宫的大小比同月份的单胎妊娠者明显增大;妊娠中晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或3个以上较大胎体部分，或者胎头小，与子宫大小不成比例;在不同部位可听到两个频率不同的胎心音，胎心音相差10次以上，或两个胎心率虽相差不到10次，但在两个胎心音之间隔着一无音区。

3.腹部检查 中期妊娠后，子宫增大超过相应妊娠月份，腹部可于多处触及小肢体或两个以上胎极。孕3个月后和孕5个月后分别用多普勒和胎心听诊器可听到两个胎心。

自在产科广泛应用B超检测技术以后，在早、中期妊娠即可发现双胎妊娠。凡有双胎家族史应用HMG或氯米芬促排卵而妊娠者应注意双胎的可能。在物理检查时，发现实际子宫大小大于子宫妊娠月份应有大小者，或宫底高度大于妊娠月份应有高度时均应疑有双胎妊娠可能。腹部检查时，如扪及过多的小肢体，或扪及三个胎极应疑有双胎可能，如能同时听到两个速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上时亦可能作出双胎的诊断。

(一)发病原因

双胎妊娠的发生与种族、年龄、孕产次、遗传因素、营养、季节、妇女血清促性腺激素的水平有关。另外，促排卵药物及辅助生育技术的应用也提高了多胎妊娠的发生率。

1.种族与地域 双胎的发生率因种族、地区差异而有明显不同，在美国黑色人种多胎发生率高于白人;欧洲也存在着北部与南部的地区差;在尼日利亚的Yoruba由于排双卵现象的存在而使双胎发生率较高，为54‰，是欧美国家的3~5倍。在日本由于很少出现双排卵而使双胎发生率较低，仅4.3‰，我国为14.8‰。

2.遗传因素 流行病学资料表明，有双胎家族史的人群发生双胎的频率较一般高4～7倍，单卵双胎并无家族性倾向，而双卵双胎与遗传有关。双卵双胎通过母亲的女性遗传而继承，父亲的作用小些或无作用。有人对分娩2次或者2次以上双胎的妇女进行家族性研究，发现这些妇女中本身是双胎之一者占4.5‰，姐妹中有5.5‰曾分娩双胎，其兄弟的子女4.5‰属双胎。

3.孕妇年龄及孕产次 从青春期到40岁或从1~7孕产次的妇女其双胎妊娠的发生率呈直线上升，接着逐渐下降。20岁以下的初产妇其双胎的发生率是30~40岁4胎以上孕产次妇女的1/3以下。在瑞典，初产妇双胎为1.27%，四胎以上孕产次妇女多胎妊娠为2.67%;在尼日利亚，初产妇双胎为2%，6胎以上孕产次妇女双胎发生率为6.6%。

4.营养 动物实验证明，增加营养可以提高双胎发生率。法国在第二次世界大战前双胎发生率为7.1‰，而战时为3.7‰。

5.环境因素 研究表明，连续的阳光照射可以增强丘脑对于垂体的刺激，使妇女体内促性腺激素的水平升高，多胎妊娠发生率增加。芬兰北部某些地区，多胎妊娠7月份发生率最高。

6.血清促性腺激素水平 双胎的发生与孕妇血清促性腺激素的水平高低有很大关系。在双卵双胎发生率最高的尼日利亚妇女中，已经测得其促性腺激素水平较高，而在双胎发生率最低的日本妇女中，其促性腺激素水平较低。

7.促排卵药物 患不孕症的妇女应用促排卵药物可以引起多个始基卵泡同时发育、成熟，容易导致多胎妊娠。根据B超早期妊娠的检测，应用人绝经后促性腺激素(HMG)者发生双胎的机会将增加20%～40%，应用氯底酚胺CC将增加5%～10%。

8.试管内受精 自从试管内受精研究以来，由于每次输入宫腔内3个以上受精卵，多胎妊娠的发生率也明显升高。

9.家族特征 双卵双胎的发生率母系家族明显高于父系家族。本身即为双胎的妇女其双胎妊娠机率为1.7%，相反，本人不是双胎而其父母是双胎的妇女双胎的发生机率为0.8%。在对双胎的家族调查中发现，有4%的双胎其母亲也是双胎，而仅1.7%的双胎其父亲是双胎。

10.内源性FSH水平内源性FSH水平的增高估计与自发性双卵双胎有关，观察发现口服避孕药的妇女在停药后1个月以内妊娠者较常发生双卵双胎，并认为与排卵抑制剂撤退后第一次自发排卵周期中FSH产物增高及受孕能力增强有关。但另一方面也发现在应用排卵抑制剂后其双排卵现象较以前明显减少。故此机制尚未明确。

11.不孕症的治疗 促排卵药的应用对多胎妊娠的发生率有一定的影响，应用促性腺激素后双胎的发生率为20%~40%，而且一次妊娠的胎儿数较多;用氯米芬治疗后其多胎发生率亦高达8%~13%。体外受精也可使双胎的发生率增高，其原因认为与操作者尽可能多地收集经药物促进成熟的卵泡并尽可能将较多的受精卵注入宫腔有关。

12.其他因素 有报道结婚3个月以内受孕者、性交频繁者、在短时间内与多个男性有性交行为的妇女及饥饿、战争年代，例如二次世界大战期间，其双胎发生率增高。

(二)发病机制

一般而言，双胎孕妇的母体变化较单胎者更为明显，最重要的是母体血容量的增加比单胎多500ml，但有趣的是，在25对双胎的产后失血量平均达935ml，较单胎多500ml。由于血容量的剧增，以及两个胎儿的发育，对铁及叶酸的需要剧增，因此母体更易发生贫血。Veille等(1985)以心动超声估计双胎孕妇的心功能，与单胎比较，心输出量增加，但舒张期末心室容积仍相同。心输出量的增加与心率的增加及每搏量的增加有关。

另一个母体变化是双胎妊娠的子宫体积及张力明显增大，其容量将增加10L或更多，重量将增加至少9kg(20Ib)，特别是在单卵双胎，其羊水量可以迅速增加，发生急性羊水过多，除压迫腹腔脏器，甚至发生移位外，可能有横膈抬高，肾功能损害，Quigley及Cruikshank(1977)曾报道两例双胎妊娠并发急性羊水过多，发生氮质血症及尿少。

对胎儿的主要影响表现在体重上，胎儿生长受限及早产使胎儿体重较轻，双胎与单胎比较，在孕28周以前，双胎胎儿体重虽略低于单胎胎儿，但其相差不大，孕28周以后，体重相差日益显著，至34～35周以后，其体重的分离现象格外明显。但有意义的是该阶段双胎的两个胎儿体重相加，体重常在4000～5000g。

关于两个胎儿的体重，一般相差不大，但在单卵双胎中发生双胎输血综合征时，其体重往往相差在500g或以上。至于双卵双胎，体重亦可发生极大差异者，例如在Parkland医院中的一例双胎，女性新生儿为2300g，为适龄儿，男性新生儿785g，两者均存活，在以后生长过程中，后者始终落后于前者。

生化检测：由于双胎胎盘比单胎大，在生化检测中，血绒毛膜促性腺激素(HCG)、人类胎盘催乳素(HPL)、甲胎蛋白(AFP)、雌激素、碱性磷酸酶的平均水平及尿雌三醇和雌二醇确实高于单胎，但这些方法并无诊断价值，唯有AFP明显升高将提高人们对畸形的警惕性。

1.B超检查 是诊断双胎的重要工具， 90%以上的双胎可借助超声波进行诊断。孕5~6周始，即可在B超下辨认出两个孕囊，孕7~8周始，可见到两个胎心。孕12周以后，可见到两个胎头。如发现单羊膜腔可确定为单卵双胎，双羊膜腔最晚可在20周分辨，超声波下分隔的羊膜随胎动呈波状运动。如果见到这条分隔膜，或发现胎盘在不同的部位，可排除单羊膜腔单卵双胎。B超检查还有鉴别胎儿生长发育，观察胎儿有无畸形及有无羊水过多或羊水过少的功能。

(1)早期妊娠时双胎的诊断：用腹部B超检查法妊娠最早出现在6周，一般妊娠可在7～8周发现 宫内有两个胚囊。但阴道超声能较腹部B超更早地发现双胎。至妊娠9～13周，两个胎囊胎儿及其胎动均已清晰可辨。妊娠16周以后可测量其双顶径观察胎儿的生长。如遇双角子宫，由于一角内受孕后，对侧角的蜕膜受卵巢及胎盘的影响而蜕膜充分发育，腺体的分泌充满于腔内可造成囊状的假象而误诊为双胎(DAlton and Mercer，1990)。

早期妊娠时B超诊断双胎数较中、晚期妊娠时实际分娩的双胎数为高，因为在早孕时，双胎中之一胎可因各种原因死亡，一胎在宫内消失或死亡的发生率自20%(Jones等，1990)至50% (DAlton Mercer，1990)。这种现象称为消失的双胎(vanishing twin)。报到所有自然妊娠的孕妇中早期妊娠时多胎率为12%，但其中仅14%能存活至足月。单绒毛膜双胎发生流产的危险性明显高于双绒毛膜双胎。

(2)中晚期双胎妊娠的诊断和监护：至中晚期妊娠，可用B超诊断双胎的正确率达100%，除可出现两个胎头或躯干及可见各自的胎心及不同的搏动频率以外，应注意双胎胎盘的位置，一方面要区别为单卵或双卵双胎，另一方面须留意是否有胎盘低置或前置胎盘可能。

晚期妊娠时，双胎的两个胎儿的生长速度慢于单胎，且两个胎儿有时可不等大，如伴发双胎输血综合征时两个胎儿的差异更为明显。因此应对两个胎儿做参考数如双顶径、股骨长度、腹径等的测量，以判断发育情况。另外，应当注意羊水的监测。Joern等(2000)用多普勒超声监测晚期双胎妊娠胎儿的脐血流速度以判断胎儿的预后，凡脐血流速度异常者，小于胎龄儿、早产、剖宫产及围生儿死亡率均显著高于正常者，故此亦可作为监护方法之一。

(3)双胎畸形的诊断：双胎的胎儿畸形明显高于单胎。常见的畸形有脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、脐膨出及内脏外翻、双联畸形及无心畸形等，均可经B超而诊断。

2.X线诊断 通过X线确诊双胎已被超声检查所代替，但在妊娠晚期可用于骨骼发育畸形的诊断，特别是对联体胎儿的诊断有帮助。

3.多普勒胎心仪及心音描记仪可检查胎心率，如果有二个胎心率且每分钟相差10次以上可证实为双胎。

4.胎儿心电图：18周开始即可通过母体腹壁记录胎心率情况。

实验室检查HCG血清值较高。

双胎的鉴别诊断在孕早期的妊娠剧吐应与葡萄胎、单胎合并泌尿系感染及精神因素等鉴别。孕中、晚期应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。超声波检查有助于鉴别诊断。
 

1.母亲并发症

(1)早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。双胎胎儿中，有一半体重<2500g，早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后。单卵双胎的胎膜早破发生率高于双卵双胎，但原因不明。因双胎中胎位不正发生率高，故破膜后脐带脱垂的发生率亦高于单胎。

早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。最近Pons(1998)报道842例双胎的平均孕龄为36.2周，早产率达45.96%。围生儿死亡率为39.2‰，其主要死亡原因仍为早产。与单胎相比，双胎妊娠本身并未比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以是主要的危险。

(2)贫血：由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏，易致巨幼红细胞性贫血。

(3)妊高征：妊高征是双胎的主要并发症之一，其发生率较单胎妊娠高3～5倍，初产妇尤为多见，其在妊娠37周前发展成妊高征约为70%，而单胎妊娠仅为6%～8%，其发生时间亦早于单胎妊娠，且病情重，易发展成子痫，小于胎龄儿的发生率亦增加。另外，有ICP者亦易发生妊高征。

(4)羊水过多：5%～10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。

(5)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP是我国孕妇的妊娠期常见的并发症之一，其发病原因与雌激素有关，妊娠期雌激素水平异常增高，双胎妊娠因有两个胎盘，雌激素水平增高更加明显，其主要症状是瘙痒、肝酶升高或伴胆红素升高、出现黄疸，对胎儿主要威胁是早产及胎儿宫内窒息，以致突然死亡。

(6)流产：双胎妊娠的自然流产率2～3倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关。

(7)前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。

2.胎儿并发症

(1)胎儿生长受限：胎儿生长受限及早产是造成双胎的低体重儿的两大原因。胎儿生长受限须依靠B超检测诊断，往往从中期妊娠开始胎儿就有生长受限的趋势，胎儿生长受限在双胎妊娠中的发生率为12%～34%，其发生率及严重程度随孕龄的增加而增加，而单卵双胎较双卵双胎更为明显，特别是伴发双胎输血综合征者，两个胎儿的体重差异更大;伴发妊高征者亦易发生胎儿生长受限。

(2)双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)：TTTs是双胎妊娠中一种严重的并发症，主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症，由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。其发生率尚无精确数字，这可能与人们认识有关，根据各文献的报道，发生率为4%～35%。TTTs的围生儿死亡率极高。

病理基础及临床表现：TTTs绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机制与两个胎儿胎盘血管吻合方式密切相关。TTTs的病变主要在两个胎盘的融合部位的绒毛小叶深部，虽然其血管吻合方式可以多种通过毛细血管的方式，并没有直接的动静脉吻合，但是其血液总是从一个胎儿流向另一个胎儿，在大多数的单卵双胎中，这些胎盘小叶中两个胎盘的动静脉吻合，其血液流向的分布是对等的，结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也差不多。但当血管吻合的对流量不均等时，在单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量时，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，血液量的不平衡导致一系列的变化。

TTTs的供血儿由于不断的向受血儿输送血液，就逐渐的处于低血容量、贫血，其个体小，体重轻，类似生长受限。同时因贫血、红细胞减少、血细胞比容低，有可能有轻度水肿。当然供血儿因贫血也增加红细胞的制造能力，但仍常因低血容量，尿少而发生羊水过少，受血儿个体大，其肝、肾、胰及肾上腺均增大，血球压积明显高于供血儿，可出现高血容量、高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量增多以致羊水过多。最近，Nageotte等发现TTTs的受血儿体内心房肽激素(atriopeptin)较供血儿增多，心房肽激素是一种由心房特殊细胞分泌的肽激素，可促进肾脏排出水和电解质，这是导致羊水过多原因之一。在TTTs的发病因素中，脐带帆状附着也可能是发病原因之一，因帆状附着的脐带被固定于子宫壁上的一段较长而易于受压，以致使一个胎儿血流减少而发生TTTs。双胎中的无心畸形是一种少见畸形，亦常伴发TTTs，它常与单脐动脉共存。它常利用另一个胎儿的供血而不断长大，因此受血儿常伴有水肿及羊水过多，而正常胎儿为供血儿，个体发育小而贫血，羊水过少。

TTTs的诊断：产前诊断：B超是TTTs产前诊断的重要手段。①单卵双胎的诊断为先决条件，Barss认为符合单个胎盘、同性别胎儿、胎儿间有头发样细的纵隔，可确定为单绒毛膜双胎有较高的诊断准确率。Nores等(1997)报告在TTTs病例中男女性别之比，女性占明显的优势，原因尚待定。②胎儿体重的差异及胎儿表现：不少学者认为腹围若差20mm,则体重相差20%。另外一个胎儿发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化状态，亦为TTTs的一种特殊现象。③羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是诊断TTTs的重要条件之一。观察胎儿膀胱是否充盈及估计胎儿的排尿量亦为诊断方法之一。④脐带的差异：B超中可见受血儿的脐带粗于供血儿，有时受血儿的脐带伴有单脐动脉。⑤脏器的差异：Lachapalle(1997)在产后证实为TTTs的5例双胎中，孕期B超发现其受血儿的心室壁均增厚，供血儿的左心室部缩短，其心排血量均明显增加，说明心脏活动处于过度状态，而以后者更有助于诊断。Robert等(1997)发现受血儿及供血儿肝脏长度均明显大于作为对照组的双绒毛膜双胎胎儿，故有诊断价值。⑥脐穿刺：有些学者认为在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大帮助，一可诊断单卵双胎。二可测血红蛋白水平的差异及胎儿的贫血状态。但该法有一定损害性，故报告者不多。

产后诊断：①胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌。因羊水过少，羊膜上有羊膜结节。受血儿则胎盘色泽红而充血。②血红蛋白水平：一般TTTs的受血儿和供血儿血红蛋白水平相差50g/L以上，甚至276g/L比78g/L。故目前以相差50g/L为诊断标准，但亦有相差不大于5g者。③体重差异：新生儿体重差异的标准一般定为20%，但亦有认为以15%为宜者。

TTTs的预后及处理：未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现越早，预后越差，如不治疗，围生儿死亡率几乎是100%。如在28周以前诊断并进行处理，围生儿死亡率仍在20%～45%。

产前诊断TTTs后处理方法有以下几种：①羊水过多的行羊膜腔穿刺放液;②选择性灭胎;③当受血儿出现持续性心力衰竭时予以强心剂及心包穿刺放液;④用激光阻断TTTs两胎盘间血管吻合支处理TTTs两胎盘间血管吻合支，该法是比较有前途的治本方法。

(3)呼吸窘迫综合征(respiratory stress syndrome，RDS)：虽然与单胎相对照，同孕龄的双胎妊娠的RDS并未增高，但因双胎妊娠的早产发生率高，十分低及极低体重儿的发生率也必然升高，因此RDS是双胎妊娠胎儿的重要并发症，有早产可能，或有早产征兆时即应预防。

(4)胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚，宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形，但与胎盘类型无关，亦无染色体异常增多的依据。

①联体双胎(conjoined twins)：单羊膜囊妊娠的特有并发症是联体双胎，是由于受精卵在胚盘已开始形成后才分裂。估计发生率为每60,000例妊娠中有一例。联体的程度各不相同，可涉及任意数量的器官，最常见的连接部位为胸部和/或腹部。常通过超声检查进行诊断。如果生命必需器官没有被共用，手术分离在仔细计划后实施，可能成功。联体双胎可能还并发不相同的身体畸形。产前向儿外科医生咨询常能帮助父母做出决定。

②无心畸形(acardius)：无心双胎也被称为双胎反向动脉灌注(TRAP)序列，是单绒毛膜单卵双胎的另一特有并发症。发生率大约为每35,000例分娩中有1例。在TRAP序列中，通常有一个正常结构但心衰的供血胎儿，和一个没有正常心脏及其他各种脏器的受血胎儿。无心畸形是致命的。宫内无心儿的灌注可能是通过大的胎盘动脉-动脉短路而进行的，常伴有静脉-静脉短路。正常双胎胎儿的心脏泵出血液流经无心儿的循环，但无心儿的血流方向是相反的，脐动脉是流向无心儿身体而不是流出。“用过的”动脉血到达受血儿，优先进入髂血管，并仅灌注下身，使得上身生长发育受严重影响。正常或供血胎儿常发生心衰，如未经治疗，50%～75%的供血胎儿将死亡。研究中的治疗方案为打断正常和无心胎儿间的血管交通，包括胎儿镜结扎无心儿的脐带以及于脐带植入部位消融或栓塞无心儿的脐血管。

由于正常胎儿要负担两个胎儿的血供，其负荷过重，如不及时处理，正常胎儿可发生慢性高血压，心力衰竭而死亡。

③寄生胎：在囊胚期时内细胞块分裂不对称，发育差的内细胞块与正常发育胚胎卵黄囊静脉吻合，渐被包入体内，成为寄生胎，或称胎内胎，寄生胎大部分位于正常胎儿的上腹部腹膜后部位，其表面有结缔组织包裹胎体，胎体的发育不完整，有发育不全的脊柱、肋骨、骨盆及四肢，有时有部分的头盖骨及内脏的发育不全。

(5)双胎中一胎正常一胎为葡萄胎：并不罕见，文献中早有报到，但近年来双胎发生率增多，类似报道也增多，作者认为完全性葡萄胎合并妊娠的危险使出血的可能性增加以及以后发展为持续性的滋养细胞疾病。

(6)双胎中一胎染色体异常：单卵双胎的染色体的不一致性是十分罕见的现象，但是确有如此的报到。

(7)胎位异常：与单胎相比，双胎的异常胎位明显增加。双胎的两个胎儿胎位的分布中仅头-头是完全正常的，在各种有关双胎的统计中仅占到38%～42%，而在第一胎的胎位为臀位者竟占18%～25%，尚有不少为横位的。而在第一胎儿娩出后，第二胎的胎位异常仍占很高比例。因此如助产者缺乏经验，就可能在此犯下错误。

(8)双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续生长发育。

(9)胎儿宫内生长迟缓：30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%～34%，其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著。

(10)双胎不一致生长：双胎胎儿的大小不同，若以较大胎儿作为计算标尺，则可能是一个胎儿病理性生长受限的征象。一般随着双胎间体重差异增加，围生期死亡率也相应增加。双胎间大小不一致能以数种方式确定。一种常用方法是使用所有的胎儿测量数据计算双胎的预测重量，然后比较大小两胎儿的重量(较大胎儿的重量减去较小胎儿的重量，再除以较大胎儿的重量)。考虑到生长受限是主要担心的问题，以及腹围反映胎儿营养，一些作者以腹围差异超过20mm来诊断双胎生长不一致。