急性血源性骨髓炎介绍
急性血源性骨髓炎是一种由细菌感染引起的骨髓炎症，常见于儿童和青少年。其发病机制主要是细菌通过血液循环进入骨髓，导致局部感染和炎症反应。常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。临床表现通常包括高热、寒战、局部疼痛、肿胀和活动受限。若不及时治疗，可能导致骨坏死、脓肿形成，甚至引发败血症等严重并发症。
现代研究
现代科学研究表明，急性血源性骨髓炎的发病与多种因素相关，包括宿主的免疫功能、局部血液循环状况以及细菌的毒力等。分子生物学技术的发展使得对致病菌的鉴定和耐药性分析更加精准，为临床治疗提供了重要依据。影像学技术的进步，如MRI和CT扫描，能够早期发现病变，指导治疗方案的制定。此外，研究还发现，局部微环境的改变，如缺氧和酸中毒，会促进细菌的生长和炎症反应的加剧。
特效药
目前，针对急性血源性骨髓炎的治疗主要依赖于抗生素的使用。虽然没有明确的“特效药”，但以下几种抗生素在临床中表现出较好的疗效：
- 万古霉素：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）具有强大的抗菌活性，常用于重症感染。
- 利奈唑胺：具有广谱抗菌作用，且组织渗透性好，适用于复杂感染。
- 头孢曲松：第三代头孢菌素，抗菌谱广，常用于初始经验性治疗。
上市产品
市场上针对急性血源性骨髓炎的治疗产品主要包括抗生素类药物和一些辅助治疗用品：
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抗生素类药物：
- 万古霉素注射液（品牌如：稳可信）
- 利奈唑胺片/注射液（品牌如：斯沃）
- 头孢曲松钠注射液（品牌如：罗氏芬）
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辅助治疗用品：
- 局部引流装置：用于脓肿引流，减轻感染症状。
- 抗菌敷料：用于伤口护理，防止二次感染。
在使用上述产品时，需根据患者的具体病情和细菌耐药情况，由专业医生进行指导和调整治疗方案。早期诊断和及时治疗是提高治愈率、减少并发症的关键。
本病的治疗分为以下几种：
1.全身支持疗法
包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2.药物治疗
及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
3.局部治疗
用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
一、症状表现
(1) 败血症型：局部症状不明显，人身寒战，高热(体温上升至39~40℃以上)，病变进一步发展，出现昏迷、休克等全身败血症现象，继之可出现患肢疼育，不能屈伸活动等。若感染局限于骨内时，局部压育不明显;感染达骨膜下，则出现剧烈疼痛，病变区域呈环状肿胀、潮红、灼热，病变的干骺端压痛，患儿往往拒绝患肢活动。白细胞可达(30~40)×109/升，血培养常爱莫能助 阳性结果。当骨膜下脓肿穿破软组织时髓腔内压力解除，全身中毒症状及局部症状可缓解。脓种自行穿破或切开引流后，局部炎性反应可明显减轻，形成瘘管。
(2) 脓毒血症型：有败血症的全身症状和局部骨质病变的临床表现。同时常并发肺炎或软组织深部多发性脓肿，或化脓性心包炎。
(3) 并发关节炎型：一般在干骺端起病，随即可侵入邻近关节。股骨上端病变可侵入髋关节;髂骨翼病变，可延至髂臼;胫骨上端病变，则可穿入膝关节。干骺端破坏后，可直接影响骺板，不但可促使炎症波及并节腔，而且可以发生骺滑脱。
二、诊断
急性血源性骨髓炎的诊断依据为：
①急性发热39℃以上, 局部红肿痛、皮温高、深压痛。
②白细胞及中性粒细胞升高。
③局部骨穿刺细菌培养阳性。
④X线表现为局部骨质稀疏、骨膜反应、骨质破坏。由于骨质破坏征象多出现在发病2 周以后，所以X 线检查对急性血源性骨髓炎早期诊断帮助不大。国外学者认为X 线可显示出软组织肿胀，但至少10～ 14 天局部骨质破坏或有骨膜反应时才可能出现。
骨扫描早期诊断阳性率高， 可显示局部核浓染。99m Tc 扫描可使90%～ 95% 的患者在病后24～ 48 小时确诊。有人建议，对疑诊本病患者不仅应拍X 线平片、行骨扫描检查，对需要手术引流(包括脊柱或骨盆感染)、病变侵袭到骨干的感染、应用抗生素治疗48 小时无效者，还需要行MR 检查。
本病多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。
2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。
3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。
本病的检查方法主要有以下几种：
1、实验室检查
白细胞计数增高，一般都在10×10的9次方/L以上，中性粒细胞可占90%以上。
2、细菌学检查
血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。
3、局部脓肿风层穿刺
选用的内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出浑浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质突刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。
4、X线检查
起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微笑的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在X线片上出现干骨区散在性虫蛀样骨破坏。死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为争段骨坏死，密度增高为而无骨小梁结构可见!少数病例有病理性骨折。
5、CT检查
可以提前发现骨膜下脓肿。对细小的骨脓肿仍难以显示。
6、核素骨显像
病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骨端的病变部位的一般于发病后48小时即可有阳性的结果。核素骨显像只能显示出病变的部位。但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。
本病除了积极预防感染外，无其它有效的预防措施，而重点是对病人的护理，包括术前和术后的护理：
一、术前护理
1、急性骨髓炎初起时伴有高热、寒战、厌食、烦躁等症状。疼痛、肿胀、活动受限是局部症状，应按危重病人护理，高热时应用物理降温和药物降温，酒精擦浴等。
2、 全身支持疗法也不容忽视，如退热、补液、计出入量,以维持水电解质平衡。贫血时可输新鲜血，给予高蛋白饮食并补充多种维生素。
3、术前必须清洗皮肤，以清除皮肤污垢，备皮时应避免损伤皮肤。
4、饮食管理：一般手术前8 小时禁食，4 小时禁水。
5、术前检查配合：术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要,护理人员应密切配合。如督促患儿家长留置大小便标本，护送患儿做好X 光拍片、特殊检查的准备以及做好皮试等。
6、心理护理：患儿到医院后，护士应对患儿有高度同情心和责任感，细心护理患儿，与患儿建立起融洽的友好关系。并且多与家长交谈，让家长了解一般疾病知识与护理方法，使家长和患儿对医护人员有一种信任感，从而改善患儿心境，提高信心，促进患儿身心康复。
二、术后护理
1、观察生命体征：小儿手术时大多数采取全麻，待返回病区后，一般采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。测生命体征每30 分种一次，直到全麻清醒。
2、术后给予易消化、富营养的食物。因制动卧床活动少，易引起便秘，多给予粗纤维食物，多饮水，多吃水果蔬菜，防止便秘。
3、患肢用石膏托固定，有利于减轻疼痛，防止骨折，但触到骨突部位，若疼痛明显，表明有石膏压迫现象，需及时处理。并保持床铺整洁干燥,注意按摩受压部位皮肤，防止褥疮发生。观察肢体远端血液循环，注意皮肤色泽、温度、感觉、疼痛及肿胀等情况。
4、骨髓腔摆入两根硅胶管持续冲洗和引流渗液。可用生理盐水内加庆大霉素冲洗骨髓腔，24 小时冲洗液应均匀滴入，注入液量和流出液量要详细记录，若差额数大时，可能有输出管堵塞，应用生理盐水冲洗使之通畅。观察引流量、气味、颜色的变化，每日更换无菌引流瓶。并观察患肢伤口敷料外观是否清洁。拔管指征：①引流液清亮;②肢体肿胀消退;③患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管。
5、 功能锻炼：早期进行伤止肢肌肉舒缩活动，防止肌肉萎缩和关节粘连，晚期除继续作肌肉舒缩运动外，活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼。
本病需与以下的疾病进行鉴别：
1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。
2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。